為了規范病案的查詢、借閱、復印、封存的管理為醫患雙方提供更方便的服務，保證病案資料的真實、客觀、完整。妥善處理醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益，有效保存醫療爭議事件中的相關證據。根據《侵權責任法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》以及《醫療機構病歷管理規定》，制定本制度。

一、病案借閱、調閱及復印制度

（一）病案借閱

除為患者提供診療服務的醫務人員、醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門及人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病案。醫務人員因科研、教學及外單位或個人申請需要查閱、借閱病案的,應當向病案管理科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。

1.影像病案網絡閱覽系統和電子病歷系統的借閱：

（1）本院醫務人員憑個人賬號及密碼登錄影像病案系統，向病案管理科提交網絡閱讀申請。

（2）病案管理員審核申請人的權限范圍和查詢條件，并批準符合條件的病案。

（3）一般情況下，網絡閱讀的時限為 24小時；醫務人員如有特殊需要延長閱覽時間，須提前通知病案管理員延長閱讀時限，最多延長閱讀時間不得超過48小時。

2.紙質病案的借閱：

（1）紙質病案原則上不得借閱，病案借閱僅限于醫院或上級主管部門醫療質量檢查或臨床科室疑難罕見病例、死亡病例討論、醫療糾紛病例討論。病案一律在病案管理科內借閱， 特殊情況須報請醫務部、 病案管理科主任批準，病案經病案管理科備案登記方可帶離病案管理科。  

（2）病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案管理科核準后，方可借閱。借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

（3）批量病案的調閱應郵件申請，并由申請調閱人科主任簽名同意方可辦理。調閱的病案資料不能帶出病案管理科。批量的病案應在 2周內查閱完畢并歸還。

（4）凡涉及醫療糾紛、醫療事故需借出的病案，須在各級醫療鑒定或人民法院受理后，經醫務部、病案管理科同意，由相關人員辦理病案借出手續。

（5）外單位或個人申請查閱、復印病案資料時需要單位介紹信及有效證件，經醫務部審批同意，方可查閱、復印國務院衛生行政部門等相關規定可以復印的病案資料。

（6）患者及家屬不得借用病案，如果需要可按相關規定辦理病案復印手續。

（7）借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否正確并簽名確認。

（8）借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

（9）病案管理科應做好病案借閱登記、定期催還工作。借閱后歸還的病案由病案管理人員審核并歸檔上架。

（二）病案信息資料查詢制度

  病案信息資料查詢是我院醫務人員或外單位人員由于醫院管理、醫療、科研、教學、民事訴訟等工作需要從病案中檢索獲取的醫療信息資料。

1.本院醫務人員查詢： 檢索病歷或提供編碼的申請需于行政綜合管理平臺發送事務辦理流程申請。

2.外單位人員查詢：

（1）特殊情況下，外單位查詢病案資料時須提供該單位的介紹信、本人工作證明及有效身份證明材料，經醫務部、病案管理科批準后辦理。

（2）基本醫療保險機構工作人員可以通過醫院醫保部門了解患者情況。

（三）病歷（案）的復印

1.病案管理科負責受理復印病歷（案）資料申請，病歷（案）的復印需在醫院規定的場所辦理，任何人不得私自復印病歷。本院職工應熟悉病歷復印的有關規定及流程。

2.醫師應按規定時限、要求及時完善患者住院病歷。

3.復印的病歷資料范圍按照《醫療糾紛預防和處理條例》執行。

4.病案管理科受理下列人員和機構復印病歷（案）資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機構；

（4）公安、司法機關。

（5）受理復印病歷（案）資料申請時，申請人按照下列要求提供有關證明材料：

a.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

b.申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。

c.申請人為死亡患者的近親屬或法定指定人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬或法定指定人的有效身份證明，死亡患者近親屬或法定指定人關系的法定證明材料。

d.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，代理人與近親屬代理關系的法定證明材料及授權委托書。

e.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷（案）資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，可以根據需要提供患者部分或全部病歷（案）資料：

(a)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明。

(b)經辦人本人有效身份證明。

(c)經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療 事故技術鑒定部門一致）。

(d)保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷（案）資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。  

(e)病案管理科受理復印病歷（案）資料申請后，由專職人員負責登記、復印，加蓋證明印記。專職人員認真做好復印的登記、申請人有效證明材料復印件整理、歸檔工作。

(f)病歷（案）資料快遞服務須有專人負責登記、對申請人有效證明材料進行審核，復印病歷（案）資料必須嚴格按照規定進行復印、郵寄，并按照中山市物價局規定收取工本費用及郵寄費用。

(g)醫院復印病歷（案）資料，按照中山市物價局規定收取工本費用。

二、?。v）案的封存與啟封

（一）發生醫療糾紛和醫療爭議患方（委托人）依法封存病歷（案）時，相關科室及人員應當根據本規定，對病歷（案）進行封存。具體規定如下：

1.患方（委托人）向醫務部申請封存病歷（案），或者由醫務人員通知醫務部到現場，接受封存病歷（案）申請。

2.醫務部通知病案管理科啟動封存病歷（案）流程。

3.病歷（案）封存件原則上為復印件（必要時可封存原件）。

4.病案管理科審核封存病歷（案）申請人需提供的合法證件，按照我院《病案借閱、調閱及復印制度》第三節規定執行。

5.病案管理科對病歷（案）進行復印，一式三份（一份封存、一份患方留存、一份醫務部留存）。醫患雙方共同清點復印病歷（案）頁數，放至封存檔案袋內并封口，封口處患方（委托人）騎縫簽字確認，醫方在患方（委托人）簽字處加蓋公章，再用透明膠將檔案袋上所有縫隙封好。

6.醫方填寫《醫療資料、病歷封存筆錄》，粘貼在封存檔案袋的正面，醫患雙方封存人簽字并填寫日期加蓋公章。

7.復印病歷（案）的收費按照中山市物價相關規定，由患方（委托人）支付。

8.病案管理科負責封存病歷（案）的保管工作，由庫房管理工作人員登記歸檔。

9.病案管理科供應崗工作人員通知相關科室完成病歷（案）封存流程。

10.環節病歷的封存，封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫護人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

（二）當患方（委托人）要求啟封病歷（案）時，患方（委托人）需向醫務部申請啟封病歷（案），醫務部負責人審批同意后，啟動啟封流程。啟封病歷（案）應當在簽封各方在場的情況下實施。